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Therapie

Therapie Generell ist jeder Bruch eine Indikation für einen operativen Eingriff, da immer ein Risiko für eine Einklemmung mit dramatischen Folgen besteht. Ausgenommen sind lediglich Patienten, denen eine Operation überhaupt nicht mehr oder nur eingeschränkt zugemutet werden kann (sehr hohes Alter, schwerwiegende Nebenerkrankungen,..). Auch Patienten mit extremer Adipositas (Fettleibigkeit) werden primär von der Operation ausgeschlossen, mit dem Ziel zunächst eine Gewichtsreduktion anzustreben, da sonst das Risiko für einen neuerlichen Bruch außerordentlich hoch ist!

 
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Zurück zu den Ursprüngen

Ziel der Narbenbruchchirurgie ist die Wiederherstellung der natürlichen Anatomie. Dazu zählt vor allem eine Rekonstruktion der geraden Bauchmuskulatur (das ist jener Muskel, der für den Waschbrettbauch verantwortlich zeichnet und den schon Michelangelo bei seinem David eindrucksvoll herausgearbeitet hat). Bei den meisten Narbenbrüchen weicht dieser Muskel weit zur Seite und kann nur durch eine weitgehende Mobilisierung wieder in die ursprüngliche Position gebracht werden.

Netz oder nicht Netz: das ist die Frage

Die derzeit gängigen operativen Techniken unterscheiden sich vor allem hinsichtlich des Einsatzes von Kunststoffnetzen. Hier steht der Medizin ein breites Angebot zur Verfügung. Die modernen Netze sind extrem leicht und lösen sich teilweise sogar wieder auf. Es gibt Netze mit einer Titanbeschichtung und speziell oberflächenbeschichtete Netze, die auch direkt in den Bauch eingebracht werden können.

Abbildung 1 Kleinere Bruchlücken (3-4 cm Distanz in der Medianen) werden meistens ohne prothetisches Material verschlossen. Der Bruchinhalt wird in den Bauch zurückverlagert und der Bruchsack entfernt. Die Wundränder werden mobilisiert und der Defekt entweder einfach oder durch eine Doppelung der Bindegewebeschicht (z.B. "Mayo" Plastik) verschlossen.

Soll ein größerer Bruch ohne Kunststoffimplantat behandelt werden, dann ist eine ausgedehnte Mobilisierung der geraden Bauchmuskulatur erforderlich (z.B. "sliding door" Technik,...). Schichtweise werden die Bauchdecken präpariert und anatomisch genau wieder in der Mittellinie verschlossen. Dieses Vorgehen führt allerdings bereits primär zu einer gewissen Spannung und Belastung im Nahtbereich. Deshalb wird bei diesen Verfahren auch meist eine lange körperliche Schonung (3-12 Monate) empfohlen.

Dem gegenüber stehen die Verfahren mit Verwendung von Kunststoffnetzen.

Diese können zusätzlich zur Verstärkung einer der oben angeführten Techniken verwendet werden. Dabei wird das Netz entweder über der straffen Bindegewebeschicht fixiert ("On-lay") oder zwischen der geraden Bauchmuskulatur und dem Bauchfell ("Sub-lay"). Falls sich die Bauchdecken in der Mittellinie nicht mehr vereinigen lassen oder die Spannung zu groß erscheint, dann wird ein entsprechend großes Kunststoffnetz auch gänzlich zur Deckung des Defektes verwendet.

In wenigen Ausnahmefällen (nach wiederholten Brüchen und ausgedehnten Defekten) kann auch ein Haut-Muskel-Lappen zur Abdichtung der Bruchlücke Verwendung finden (das ist allerdings eine Domäne der Plastischen Chirurgie).

"Jetzt auch laparoskopisch erhältlich"

Abbildung 2 Wie überall in der Chirurgie kommen auch hier zunehmend laparoskopische Techniken zur Anwendung. Grundvoraussetzung war die Entwicklung spezifischer oberflächenbeschichteter Netze, die über eine kleine Kanüle in den Bauch eingebracht und innen an die Bauchdecke fixiert werden. Wichtig ist, dass die Netze die Bruchlücke an jeder Seite um mehrere Zentimeter überragen müssen. Die Fixierung erfolgt teilweise durch Nähte, die durch die Bauchdecke geführt werden, teilweise mit einem Klammernapparat. Dabei werden die Netzränder mit korkenzieherartigen Metallklammern an der inneren Bauchdecke verankert. Im Unterschied zu den herkömmlichen Methoden bleibt der Bruchsack (allerdings ohne Bruchinhalt) erhalten. Dieser füllt sich zunächst mit Gewebsflüssigkeit und ist auch noch einige Wochen nach der Operation tastbar, bevor er mit zunehmender Resorption der Flüssigkeit verschwindet. Der Vorteil der laparoskopischen Methoden liegt vor allem darin, dass die Patienten bereits relativ rasch belastbar sind. Allerdings kann durch die laparoskopische Technik die komplexe Anatomie der Bauchdecke nicht rekonstruiert werden.

Wie sind die Chancen?

Das Risiko für einen neuerlichen Narbenbruch wird zwischen 10%und 25 angegeben. Für Risikopatienten mit starkem Übergewicht, Diabetes, etc steigt die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv sogar bis 50% an. Dass die modernen Operationsverfahren zu einer Verbesserung führen, kann erwartet werden, genaue wissenschaftliche Daten liegen jedoch noch nicht vor. Es scheint aber, dass die Verwendung von Kunststoffimplantaten zu besseren Ergebnissen führt. Die laparoskopische Technik ist an den meisten Kliniken noch kein Standard, sodass eine Bewertung derzeit noch schwierig ist.

Wie auf vielen Gebieten der Chirurgie führt eine Spezialisierung einzelner Abteilungen hinsichtlich spezifischer Techniken zu hervorragenden Ergebnissen, die allerdings an anderen Chirurgien mit Spezialisierung in eine andere Richtung überhaupt nicht reproduzierbar sind. So gibt es kaum mehr Abteilungen, die das gesamte Spektrum in gleich hoher Qualität anbieten können. Noch eklatanter wird es in den so genannten "Zentren". Hier wird zumeist nur noch ein einziges Verfahren durchgeführt.

Abschließend muss festgestellt werden, dass es heute sehr wenig harte wissenschaftliche Fakten gibt, um mit Sicherheit ein Verfahren gegenüber anderen vorzuziehen.

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